הטיפולים בקליניקה

חרדה הינה פחד מוגזם מאירוע, מקום, מצב או אובייקט כלשהו, פוגעת ביחסים של האדם עם הסביבה ורמת התפקוד פוחתת ונפגעת באופן משמעותי. אדם החווה חרדה מרגיש רגשות עזים של פחד בלתי נשלט, תחושות גוף כגון רעידות, דופק לב מואץ, הזעת יתר, נימול, יובש בשפתיים, קשיי ריכוז, רגזנות, מתח שרירים, קשיי הירדמות ועוד. עוררות גופנית ורגשית זו אינה נעימה, והאינסטינקט הראשוני לברוח מהמצב. הבריחה מפחיתה בתסמיני החרדה ומביאה לרגיעה פיזית ורגשית. בעיני האדם החרד, לו הוא לא יברח, רמת החרדה תעלה ותעלה עד שהוא יתעלף או ימות. בפועל דבר זה כמובן אינו נכון. לו לא היה בורח רמת החרדה אכן הייתה עולה ומתגברת, אך בשלב מסוים אחרי שהגיעה לשיא, החרדה ותסמיניה יפחתו בהדרגה. גל חרדה ממוצע לוקח בין 40 ל-50 דקות. המטרה הטיפולית היא לאפשר לאדם החרד לעבור את גל החרדה ולהיווכח כי השמיים לא נפלו, הוא לא התעלף ולא מת. הדרך לעשות זאת מחייבת (כאשר מדובר בחרדה מאובחנת) איש מקצוע מוסמך המלווה ומדריך את התהליך. בד בבד עם החשיפות המטפל עורך עם המטופל הבנייה קוגניטיבית מחודשת במקום זו המחזקת את החרדה, לקוגניציות בריאות שיהוו עבורו מקור תמיכה וכוח להתמודד עם החרדה.

כפי שאמרנו, לכולנו יש מחשבות שכאלה, וההבדל בין מי שסובל מהפרעה טורדנית כפייתית (OCD), לבין אלו שלא, הוא בפרשנות שאנחנו נותנים למחשבות אלה ובתגובות שלנו אליהן.

אדם הסובל מהפרעה זו חווה בעת הופעת המחשבות מהתקף חרדה בקשר אליהן, ויעשה כל אשר בידו על-מנת להפחית את רמת החרדה. הטקטיקה שבה יפעל תהיה להימנע ככל האפשר מסיטואציות המגרות את המחשבות, והתנהגות נמנעת על מנת להפחית את רמת המצוקה.

לדוגמה: אדם הסובל ממחשבות אודות זיהומים, ירבה לשטוף את ידיו שוב ושוב עד כדי פגיעה בעור על מנת לוודא שלא נדבק בו זיהום כלשהו.

למותר לציין הוא כי גם האדם הסובל מהפרעה טורדנית כפייתית מודע לכך שמחשבותיו הינן פרי דמיונו, וכי אינן הגיוניות, אך מנגנון מוחי לקוי מונע ממנו לפעול ולתפקד בשגרה כשאר בני האדם.

על מנת לזהות האם המחשבות הבלתי רצוניות שלנו מוגדרות כהפרעה טורדנית נוכל לשאול את עצמנו כמה שאלות שעל ידן נוכל לזהות האם מחשבות אלה הן בגדר הפרעה טורדנית:

1. עד כמה המחשבות שלך הן בלתי רצוניות?

2. עד כמה הן מציקות לך?

3. כמה אתה מנסה להתנגד להן?

4. באיזו מידה אתה לא מצליח לשלוט בהן?

5. כד כמה המחשבות האלו מנוגדות לאופי, לערכים ולמטרות שלך?

בסולם בין 4-0, כאשר 0 מסמל בכלל לא, 1- מעט, 2- בינוני, 3- חמור, 4- חמור מאוד.

אם רוב התשובות שלך נעות בין 3-4 ייתכן מאוד שאלו מחשבות אובססיביות המצריכות התערבות מקצועית (האמור אינו מהווה תחליף להתייעצות ולהערכה מקצועית ע"י איש מקצוע מוסמך!)

המטרה בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי אינה להעלים את המחשבות הללו לחלוטין, שכן כפי שאמרנו לרוב בני האדם ישנן מחשבות לא רצוניות, אלא, להפחית את רמת המצוקה והחרדה שחווה המתמודד.

הטיפול עצמו נעשה הן ברובד הקוגניטיבי ע"י מתן פרשנות מחודשת למחשבות ודרכי התמודדות יעילות מבעבר.

כלפי המעשים, הפעולות והטקסים שנעשים על-מנת להפחית את רמת המצוקה הנקראים "כפייתיים" (קומפולסיות) מצריכות התייחסות טיפולית גם הן, לרוב ע"י חשיפה הדרגתית למקור החרדה וניתוק הקשר המותנה בין הגירוי לחרדה עצמה.

הידעתם שאדם ממוצע חושב ביום כ-4000 מחשבות??

כ-13% (520!) ממחשבות אלו מוגדרות ספונטניות וללא מטרה מוגדרת!

יתר על-כן, רבים מדווחים שמחשבות אלו כלל לא אופייניות להם, ופעמים אפילו הם מזדעזעים מעצם המחשבה שעלתה במוחם. מחשבות אלה נקראות בשפה המקצועית "אובססיות" (ואין כל קשר למונח שמשתמשים בו בנ"א ביומיום כגון "הוא אובססיבי על המקום שבו הוא יושב" וכדו') ויכולות להופיע הן כמחשבות או דימויים (מחשבה לפגוע במישהו, דימוי בקשר לעצמי, דימויים בקשר לזיהומים וכדו'), כדחפים (צורך להגיד מילים או עשיית מעשים לא מוסריים) וכספקות (האם סגרתי את הגז/את הדלת בבית וכדו').

המאפיינים של מחשבות אובססיביות הינם חמישה:

הם טורדניים, הם לא רצוניים, האדם המתמודד מנסה להתנגד להם, הם בלתי נשלטי, הם מנוגדים לאופי הסובל מהם.

קורה לא פעם שאנו שומעים מילדינו תלונות שחבריו מציקים לו ומתנכלים אליו. הורים רבים מתחבטים בשאלה האם זה נכון להתערב או שמא יש לתת לילד להתמודד עם קבוצת השווים בכוחות עצמו, ואם כן להתערב, אז מה לעשות?

דבר ראשון יש לדעת שהצקות והקנטות מצד החברה היא מן הבעיות השכיחות ביותר המדווחות ע"י הילדים עצמם. ובאמת, האופן שבו הם יתמודדו אל מול ההצקות, והתגובות שלהם, הן אלה שיקבעו האם ההקנטות ייפסקו עם הזמן או חלילה יימשכו ויתגברו. בקרב נערים פעמים רבות שההצקות הן כמבחן אמון כלפי הילד המותקף. לבדוק את מסוגלותו של הנער לעמוד בסיטואציות משבר עתידיות.

במחקר שנעשה בדקו החוקרים כיצד ילדים מתמודדים עם הצקות והקנטות, ומהן האסטרטגיות והעצות שההורים נותנים לילדיהם ע"מ להתמודד עם התופעה. רוב ההורים דיווחו שהם מייעצים לילדיהם פשוט להתעלם מההצקות. למרבה הצער, הילדים דיווחו שדווקא טקטיקה זו, לא רק שאינה מועילה, אלא אף מגבירה את ההקנטות.

הילדים דיווחו שדווקא תגובה שהחוקרים קראו לה "סתגלנית" (מל' להסתגל) היא המועילה ביותר להפחתת ההצקות. אותם ילדים שהשלימו עם ההצקה וניסו להתייחס להערות המציקות בצורה של בדיחה, הפכו את כל הסיטואציה לאפיזודה הומוריסטית, הוציאו בעצם את העוקץ הארסי מההקנטה. הם חייכו ואף התבדחו על חשבון עצמם, לא מתוך רגשי נחיתות, אלא דווקא ממקום בטוח בעצמו, הם אלה שהצליחו להפחית בצורה משמעותית את ההצקות.

בקיצור למדו את ילדיכם להתייחס להצקות כאל מבחן לחוש ההומור שלו, ולא כביטוי לתוקפנות. וחשוב מהכול, עזרו לילד להימנע מלגלות שההערות פוגעות ברגשותיו.

כולנו חווים בחיינו מדי פעם אירועים שמפעילים בנו רגשות שליליים. אירועים כגון כישלון, אובדן, איום וכדומה. הרגשות שיתעוררו בנו יהיו רגשות שליליים, אך בידנו (או יותר נכון לומר בשכלנו) להחליט האם נחווה את האירוע עם רגש שלילי מזיק או רגש שלילי בריא.

ייתכן וכעת אתם שואלים את עצמכם: רגש שלילי בריא?? היש דבר כזה? והתשובה היא כן!!!

באירוע כגון איום קרוב ייתכן שנחווה חרדה. אך חרדה זהו רגש שלילי מזיק. לעומת זאת נוכל לחוות את האיום עם רגש שלילי בריא כגון דאגה. אדם הנמצא מול איום כלשהו חייב לדאוג לעצמו שלא ייפגע. להתעלם מהאיום ולהישאר אדיש לא ייחשב כצעד חכם מצידו.

אדם שחווה אובדן של אדם יקר יכול להיכנס כתוצאה מכך לדיכאון- רגש שלא ייתן לו להסתגל למציאות החדשה: עולם ללא יקירו. מאידך לא ייתכן שלא ירגיש עצב. אדישות כלפי אובדן של אדם יקר תיחשב כתגובה לא נורמטיבית, ועצב זהו רגש שלילי בריא לחוות במקרה של אובדן.

ההבדל בין רגש שלילי מזיק לרגש שלילי בריא עושה את ההבדל בריאות לפתולוגיה. הרגשות השליליים המזיקים נובעים מאמונות לא רציונאליות שלנו כלפי החיים ("זה בלתי נסבל לחוות אובדן"), כלפי עצמנו ("אני חייב תמיד להצליח") וכלפי העתיד ("זה יהיה סוף העולם אם תפרוץ מלחמה"). רגש שלילי מזיק מוביל אותנו להימנעויות מדברים שאנחנו צריכים להתמודד איתם, הוא משתק ופוגע בניסיון למצוא פתרונות מועילים לאירוע שהפעיל בנו את הרגש, וההרגשה הכללית של האדם היא תחושה של כישלון עצמי.

לעומת זאת, רגש שלילי בריא מוביל אותנו להתמודד מול אתגרי ואירועי החיים גם אלה שפחות נעימים, למצוא פתרונות יעילים והסתגלות למצבים שליליים בלתי משתנים, ובסופו של דבר מקדם אותנו לקראת תחושת מימוש ומסגולות עצמית.

בטיפול קוגניטיבי- התנהגותי נבדוק ראשית מהן "האמונות" הבסיסיות של האדם ביחס לעצמו, לעולם ולעתיד, ולזהות אמונות בלתי רציונאליות, נעזור למטופל ללמוד לחוות רגשות שליליים בריאים, ולהחליפם באלו המזיקים ובאמונות רציונאליות.

נשאלתי ע"י הורים רבים האם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מתאים גם לשיפור מיומנויות חברתיות- קנאה בין חברים ואחים, התפרצויות זעם, קושי בדחיית סיפוקים (גם לילדים שאינם מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, שאצלם זה הרבה יותר קשה), ניהול כעסים והתבדלות חברתית, או שמא הטיפול מתאים דווקא להפרעות כאלה המאובחנות כהפרעה נפשית.

התשובה היא חד משמעית כן!! מחקרים שבוצעו בתחום הוכיחו את הצלחתו של CBT.

ומעבר לכך: ברוב הפעמים קורה שכבר בפגישה הראשונה עם ההורים מתברר שאותם סימפטומים אינם קיימים "בזכות עצמם". בעיה רגשית/נפשית אצל ילדים כוללת את הסביבה הטבעית שלהם, העוטפת את הבעיה, מאפשרת ומגדירה את תנאי קיומה, שהם למעשה הבית וההורים!

לרוב, תגובות ההורים הן אלה שיישמרו או יקטינו את התפשטות הבעיה, ולכן חלק בלתי נפרד מהטיפול כרוך בהדרכת הורים, לימוד ותרגול של טכניקות ואסטרטגיות להתמודדות מול התנהגותו של הילד.

בטיפול עצמו אנו יוצאים מנקודת הנחה כי תגובות אלה הם תולדה של מחשבות לא רציונאליות, רגשות שליליים מזיקים (פחד, בושה, קנאה, תסכול וכדומה) ובלתי מסתגלים.

ההתערבות הטיפולית נעשית כרגיל בשלושת המישורים- הקוגניטיבי, הרגשי וההתנהגותי. במישור הקוגניטיבי נתמקד בזיהוי מחשבות שליליות ועיוותי החשיבה המתלווים אליהן, ע"מ להחליפן במחשבות רציונאליות המביאות לשינוי אמוציונאלי.

במישור הרגשי נבדוק מהם הרגשות הדומיננטיים בחיי המטופל, עד כמה הם מידתיים ותואמים את המציאות, ונעבוד על ויסות רגשי.

במישור ההתנהגותי נבחן מהן דרכי הפעולה שנוקט המטופל על מנת להפחית את המצוקה ומידת יעילותן. המטופל יקבל כלים, טכניקות ואסטרטגיות שיעזרו לו לשינוי דפוסי החשיבה, לוויסות רגשי ושינוי התנהגותי. נתרגל חשיפה בדמיון ובמציאות באופן הדרגתי כלפי אותם אירועים וסיטואציות מעוררי כעס תסכול, זעם ושבגינם הגיע לטיפול.

על-פי הגישה הקוג'-הת' כל התנהגות, רצויה או לא, היא תהליך שנרכש ע"י למידה. וכמו שלמדנו להתנהג באופן מסוים, נוכל באותה מידה ללמד את עצמנו/ את ילדינו להתנהג אחרת, ובתהליך קצר יחסית. התנהגות לא רצויה אינה טיפשות, אלא זו התנהגות שנוחה לילד באופן מסוים, ואנו נעזור לו להרוויח מההתנהגות הרצויה, בד בבד נמנע ממנו במידת הצורך את הרווח מההתנהגות הלא רצויה (בכי/צעקות=פינוק. תפקידנו בין היתר יהיה לשבור את המשוואה הזו).

שלב 1: יש להגדיר באופן מדויק ומדיד לילד מהי התנהגות המטרה הנדרשת ממנו. להיות "ילד טוב" זו לא הגדרה מדויקת. אך ילד שמרבה לצעוק ולהתפרץ, נוכל לומר לו בבירור שהתנהגות המטרה הנדרשת ממנו היא "לדבר בנחת, ללא צעקות". כך נוכל לבדוק האם הילד צעק/התפרץ ולמדוד כמה פעמים נכשל/התגבר.

חשוב מאוד לבדוק לפני "היציאה למסע" מהי נקודת ההתחלה. כמה פעמים ביום הוא צועק, זאת בכדי שנוכל לדעת האם השגנו שיפור כלשהו במהלך התכנית.

חשוב לזהות מהם הטריגרים (סימן מקדים להתנהגות הלא רצויה), ולזהות קשיים עתידיים שעלולים להכשיל ולשבש את התכנית.

שלב 2: יש לבחור מערך של חיזוקים ועונשים מידתיים ביחס להתנהגות המטרה. יש לזכור כי חיזוק נועד להגביר התנהגות רצויה, ועונש נועד להכחיד התנהגות לא רצויה. ומכיוון שמטרתנו היא ללמד כיצד כן (לדבר בנחת) להתנהג, נעשה שימוש מרבי בחיזוקים ונמעיט ככל האפשר בעונשים.

חיזוק גם אינו פרס. חיזוק מקשר בין ההתנהגות הרצויה לבין דבר נעים, כך שהילד לומד שההתנהגות הרצויה היא דבר נעים.

החיזוקים צריכים להיות מותאמים לילד. כדאי לשבת יחד עם הילד ולעשות רשימה של דברים שהוא אוהב ורוצה. החיזוקים צריכים להיות מגוונים, חלקם חיזוקים ממשיים (ממתק), חלקם חיזוקים ערכיים (מילות הערכה), וחיזוקים חברתיים. גם הדברים הכי פשוטים ואלמנטרים יכולים להיכנס לרשימת החיזוקים: ללכת עם ההורים לחתונה, להשתולל עם אבא, יום חופש מביה"ס וכדו'.

שלב 3: שיטת המעקב- מי מפקח? מי מודד? כיצד מודדים? קביעת לו"ז לתחילת התכנית ותאריך סיום. מומלץ לערוך רישום במחברת של הדברים עם תאריכים.

זכרו שבסופו של דבר אין דבר מתגמל יותר מחוויה של הצלחה.

"ולמה הנך שותה?"- הוסיף הנסיך הקטן לשאול.

"אני שותה כדי לשכוח"- ענה השיכור.

"מה לשכוח?"- שאל הנסיך הקטן, כי נכמרו רחמיו על השיכור.

"לשכוח חרפתי"- הודה השיכור והרכין את ראשו.

"ומהי חרפתך?"- חקרו הנסיך הקטן שביקש לעזור לו.

"חרפתי השתייה"- הפטיר השיכור ונשתתק כליל.

הנסיך הקטן פנה והלך לו, ולבו נבוך מאוד.

"אכן, מוזרים המבוגרים… מוזרים מאוד!" אמר בלבו בצאתו לדרכו.

מתוך "הנסיך הקטן" בתרגום מצרפתית.

אקדים ואומר: אני משתמש כאן במונחים של מטפל ומטופל, אך הדברים נכונים גם בשיח היומיומי בין הורה וילד/מתבגר!!

מהי התנגדות בטיפול? כיצד מזהים אותה? כיצד מתגברים עליה? ומה ניתן לעשות על מנת להגביר את המוטיבציה לשינוי? על חלק משאלות אלו נענה במאמר הבא, ועל חלקן נענה על דרך השלילה: "מה לא לעשות!"

שאלה זאת מתבקשת שבעתיים כאשר מדובר בטיפול כפוי. עוד לא שמענו על ילד, או אפילו מתבגר שיבואו מעצמם לטיפול (נדיר מאוד). לרוב עמדת הפתיחה של הילד/המתבגר היא "אני פה כי אימא הביאה אותי" (הורים רבים גם שואלים "מה לומר לילד לפני שמביאים אותו בפעם הראשונה? לאן, למי ומדוע הוא בא?" ועל כך בפוסט נפרד).

ע"פ הגישה הקוגניטיבית- התנהגותית טיפול משול למחול. כשני רקדנים על רחבת הריקודים. אמנם עשויים להיות כמה צעדים שגויים, התנגשות קלה בין השניים, אך ככלל, התחושה אמורה להיות כי "נעים ומתקדמים יחד".

האמירה כי המטופל מגלה התנגדות בטיפול ואינו משתף פעולה הינה בבחינת אוקסימורון! כיצד ניתן לומר שאדם אחד אינו משתף פעולה?? צריך לפחות שני אנשים כדי לא לשתף פעולה!

אם-כן, התנגדות בטיפול משקפת לנו כי רכיב מסוים בקשר מטפל-מטופל גורם לדיסהרמוניה. הסיבה העיקרית לדיסהרמוניה בטיפול, הינה "סדר יום" שונה בין המטפל והמטופל. לכן חשוב מאוד כבר בשלבים הראשונים של הטיפול לבדוק התאמת ציפיות ביחס למטרות הטיפול. הדבר נכון במיוחד כאשר מדובר בטיפול עם מתבגרים. ככל שבני הנוער מתבגרים, הקשר עם ההורה משתנה. המתבגר דורש אוטונומיה מוחלטת על חייו, בעוד ההורה "נלחם" על עמדתו משכבר הימים "אני פה הקובע והמחליט, ואתה תעשה מה שאני אומר לך!" ועל רקע מאבקי כוחות אלה "מגיע" המתבגר לטיפול. ההורים מצידם טוענים לחוסר משמעת, פריצת גבולות, חשש מהתדרדרות והשפעת חברה רעה, ושוכרים את המטפל לטפל "בבעיה" של בנם. בעוד שלמתבגר עשוי להיות סדר יום אחר לגמרי.

ב- C.B.T אנו מזהים ארבע קטגוריות של התנגדות, ועל המטפל לזהות את ההתנגדות ולנטרל אותה:

1. ויכוח- המטופל חולק מידת הדיוק, המומחיות או היושרה של המטפל. המטופל מערער, מבטל את דברי המטפל או עוין כלפיו.

2. התפרצות- המטופל מתפרץ לדבר המטפל באופן מתגונן, מדבר עם המטפל בו זמנית או מפסיק את דיבורו.

3. שלילה- המטופל מביע אי נכונות להכיר בבעיות, לשתף פעולה או לקבל אחריות על עצמו. ממציא תירוצים להסביר את התנהגותו, מתכחש לתוצאות ההרסניות של התנהגותו או ממזער אותן.

4. התעלמות- חוסר קשב מצד המטופל, אינו עונה על שאלות, אינו מגיב לדברי המטפל ומשנה את הנושא המרכזי של הפגישה.

תגובת המטפל להתנגדות הינה קריטית. בידו לעורר ולהעצים את ההתנגדות על-ידי כך שיתעמת עם המטופל, ובכך להקטין את סיכויי המטופל לשינוי. אך בידו גם להחליש את ההתנגדות ולהגביר את הרצון והסיכוי לשינוי.

כמה הוראות "אל תעשה":

1. טיעון למען השינוי- כאשר אנו נוקטים בעמדה המצדדת לשינוי כאשר המטופל עדיין במצב של אמביוולנטיות כלפי השינוי, אנו מסתכנים בהקצנת עמדותיו והגברת ההתנגדות לשינוי.

2. ביקורת- ניסיון להעביר ביקורת על התנהגותו של המטופל על מנת לזעזע ולהחדיר בו רגשות שליליים כלפי המצב הקיים, בפועל גורמת לריאקציה. המטופל מסתגר בתוך עצמו, נחסם רגשית בפני המטפל, מקטין את אמונו ומחליש בכך את הברית הטיפולית.

3. תביעה לעליונות- התנגדות מתעוררת גם כאשר מטפל דורש עליונות, כביכול "אני יודע יותר ממך מה טוב בשבילך". גישה פטרנליסטית זו מעצימה ומגבירה את ההתנגדות לשינוי.

בעברית אנו משתמשים בשלושה מונחים סביב הנושא של אובדן אדם יקר.

אבל- מתאר את האדם (א' בפתח) או את המצב (א' בצירי).

יגון- מתאר את התגובות הרגשיות, הקוגניטיביות והסומאטיות של חוויית האבל.

שכול- הינו מונח ביהדות שמתאר מצב של אדם אשר בנו או בתו הלכו לעולמם.

עד כמה שזה נשמע מוזר, יש אלמנט מאוד פרדוקסאלי באבל. שכן ההתנסות במות של אדם קרוב הינה התנסות אוניברסאלית אשר כמעט כל אדם בחייו התנסה או יתנסה בה, זהו אחד האירועים הכי צפויים בחייו של האורגניזם. ויחד עם זאת, אבל, ובמיוחד שכול, נחשבים לחוויות הקשות בחייו של אדם.

הידיעה שמתי שהוא אנו נחווה אובדן כזה או אחר, הייתה אמורה "להכין" אותנו למצב. בפועל הדברים אחרת. אנשים מגיבים בתגובות רגשיות והתנהגותיות קשות, ונשאלת השאלה: מדוע?

בכדי לענות על שאלה זו ננסה להבין מהו התהליך הנפשי שהאבל עובר, וכיצד מגיעים למצב של "אבל מוצלח". נענה גם כן מתי אבל נורמטיבי עלול להתפתח לאבל מורכב שזקוק להתערבות טיפולית, ומה יש לטיפול CBT להציע.

בעבר מומחים ראו באבל תהליך של "התרת הקשרים מדמות הנפטר" שמטרתו לאפשר לאבל להכיר בעובדה שהמוות הינו בלתי הפיך ויקירו לא יחזור עוד לעולם. ובכך להרפות מהקשר הרגשי עם הנפטר ולהפנות את הכוחות והיכולות הרגשיות לקשרים חדשים. זהו קושי עצום להתמודד עם חוויה שכזו. הפרידה לנצח שוברת לבבות.

כיום, רואים באבל תהליך של ארגון מחדש של מערכת היחסים עם הנפטר לקשר מתמשך. כלומר הנפטר אינו עוד בגדר "היה ואיננו", אלא מערכת היחסים איתו נמשכת גם לאחר המוות (תפיסה זו עולה בקנה אחד וחיה בשלום עם הגישה היהודית המאמינה בהישארות הנפש. אנו ביהדות מכירים בכוחה של תפילה, לימוד משניות, טקס אשכבה כדבר המועיל לנשמת הנפטר מחד, ובקשה מהנפטרים ללמד זכות על החיים מעידה על המשך הקשר עם האדם הנפטר, רק בפורמט שונה ממה שהיינו רגילים איתו עד כה).

אם כן פתרון של "אבל מוצלח" אינו בוויתור על מערכת היחסים עם הנפטר ובהתנתקות ממנו. אלא בהבנה המתחדשת כל העת לגבי משמעות האובדן. כלומר אין מדובר ב"החלמה" ממצב האבל, אלא בתהליך של הטמעה כלפי הקשר החדש של האבל עם הנפטר.

מוות ואובדן של אדם קרוב הינו אירוע שמפעיל רגשות שליליים! רגשות כגון עצב, כאב נפשי נסבל, כעס מתון וכדו', ואין כל רע כאשר אדם אבל חווה רגשות אלה. אלה רגשות שליליים בריאים! באבל נורמטיבי ניכרת הפחתה בעוצמת רגשות אלה ככל שהזמן עובר, והאבל מסוגל לשזור את הכאב ברקמת החיים ולחיות איתו. סביר שימשיך להרגיש עצב, געגועים וכאב, אך רגשות אלה לא משאירות אותו במקום האבלות, הוא ממשיך הלאה בחייו, ורואה משמעות לחיים גם ללא האדם שנפטר.

לעומת זאת, באנשים הסובלים מאבל מורכב (שיכול להיגרם כתוצאה ממוות טראומתי: שכול, אובדנות, תאונת דרכים, פיגוע, מלחמה וכדו') הרגשות השליליים אצלם הרסניים בשני רבדים: עוצמת הרגש והימשכו. חייהם לאחר האובדן אינם חיים. הם אינם רואים טעם לחייהם ללא הקרוב שנפטר. רגשות כגון דיכאון, כאב נפשי בלתי נסבל, כעס ללא שליטה, אשמה וחרדות מלווים אותם בחיי היומיום ולא נחלשים עם הזמן. אלה הם רגשות שליליים מזיקים!

בטיפול:

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי שם דגש על הקוגניציות של האדם בהבנה של האירוע אותו הוא חווה, ורואה בו גורם מרכזי במקרה של סיבוכי אבל ואבל מורכב. הקוגניציות שלנו הן אלה שמתווכות לנו בין האירוע לבין התוצאות הרגשיות וההתנהגותיות שלנו! אדם האוחז באמונה (=תפיסה/קוגניציה) כגון: "החיים ללא פלוני לא שווים כלום, אין טעם לחיים כאלו, בשבילי החיים הסתיימו ביום שהוא מת", בוודאי שהתוצאה הרגשית של תפיסה כזו תהיה דיכאון וכאב בלתי נסבל.

המטרה בטיפול היא לשנות את התפיסות שלנו מאמונות בלתי רציונאליות לאמונות ותפיסות רציונאליות. יש כמובן לקחת בחשבון את הנטייה המולדת לחשיבה בלתי רציונאלית בעיתות משבר ובעקבות אירועים שליליים.

בשלבים הראשונים של הטיפול תיעשה הערכה והמשגה של הבעיה תוך התחשבות במבנה האישיותי של האדם וההקשר התרבותי סביבתי שלו.

בהמשך תינתן הדרכה פסיכו-חינוכית על אבל, נרמול של החוויה, ולימוד אודות אבל נורמטיבי לעומת אבל מורכב.

בשלבים מתקדמים יותר נגיע להסכמה על מטרת הטיפול, ובחירת אסטרטגיות התערבות לצורך שיפור מצב הרוח, רווחתו הפסיכולוגית של המטופל (וליהדות יש מגוון רחב מאוד של כלים אפקטיביים לכך, במיוחד בכל הנוגע לאבל) והשגת יעדי ומטרות הטיפול.

כמו בכל טיפול CBT גם בטיפול באבל מורכב יש חשיבות מרובה למטלות הבית, ועיקר השינוי תלוי במידת המוכנות, הרצון והיכולת של המטופל ליישם בחייו את הטכניקות שלומד בטיפול.

עד לפני כמה עשרות שנים תוויות הביגוד שימשו אותנו בעיקר בשביל להבחין בין הצד הקדמי והאחורי של הבגד, הפנימי והחיצוני. תעשיית הביגוד והאופנה של השנים האחרונות היו חכמים מספיק להפוך את התווית ל"מותג". כיום התגיות מופיעות על גבי הבגד מבחוץ באותיות גדולות, מעוצב ומושך עיניים. שכנעו אותנו שאם אנחנו לא לובשים את המותג הנכון אנחנו לא in. כיום המותג האופנתי "מעיד" על לובשו שהוא חכם, נבון ובעל מעמד. למעשה, מעצבי האופנה לא המציאו את הגלגל. בדיוק כך אנו חיים את חיינו! אנו יוצרים תוויות לאנשים ולעצמנו, ולאחר מכן, מתאימים את האדם או את עצמנו לתווית שבחרנו. פעמים רבות אנו רואים את האדם דרך התווית שהדבקנו לו. עניין התוויות הוא בבחינת "חרב פיפיות". מחד, איננו "תוויות"! אדם "דאגן" הינו אדם שיש לו דאגות רבות שמעסיקות אותו, אבל הוא קודם כל אדם! הוא אדם שהדאגות הינן רק אחד מדפוסי ההתנהגות שלו. ייתכן שהוא בנוסף לדאגות, אדם בעל לב חם, אוהב לעזור, מתמטיקאי, אוהב בעלי חיים וכדו', אך כאמור, כאשר ניתקל בו ברחוב נאמר בליבנו: "הנה הדאגן הזה" (במקרה שגם אנחנו הדבקנו לו את התווית). הדבר נכון שבעתיים בעולם הרפואה! כבר יצא לי לשמוע מטופלים שאומרים לי: "אינני דיכאוני! אני איציק (שם בדוי) שסובל מדיכאון", "אינני OCD, אני ליאורה (שם בדוי) שסובלת מכפייתיות!" (יחד עם זאת, כן חשוב בעולם הרפואה לתת שם להפרעה כדי שתהיה שפה משותפת ע"מ שנוכל להבין אחד את השני ולא נצטרך לפרט כל פעם מחדש את הסימפטומים, אך על הרופא/מטפל להיות מספיק רגיש ולראות את האדם בכללותו ולא דרך ההפרעה ממנה הוא סובל).

מאידך, נוכל להשתמש בתוויות כדי "למתג" את עצמנו. אם אדם יפתח כלפי עצמו "תווית" מסוימת, הוא בהכרח יתאים את עצמו לתווית שבחר. אדם שתופס את עצמו כ"לוזר", יגיע לריאיון עבודה (אם יגיע בכלל…) מתוך גישה מפסידנית, הוא ישדר חוסר ביטחון וקרוב לוודאי שלא יתקבל לעבודה. סביר להניח שהוא גם לא יתפלא שלא קיבלו אותו, ויוכל למנות בעצמו את כל הסיבות "הצודקות" מדוע לא קיבלו אותו.

מחקרים מוכיחים שאנו יכולים לשנות את מה שאנו מרגישים באמצעות שינוי דרך החשיבה שבה אנו מתבוננים על מצבים בחיים, גם אם המציאות נשארת כפי שהיא! כמובן שלא די בכך להחליט "מהיום אני בעל ביטחון", אך זוהי המדרגה הראשונה בדרך להעלאת הביטחון והדימוי העצמי.

הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית אמונה על תפיסה זו ועל ידי טיפול נכון, אדם יכול לשפר את הדימוי העצמי שלו, להעלות את בטחונו העצמי ולשנות את "התווית" שלו